
* 성명(한글이름)

* 성명(여권상영문이름)

* 주민번호 앞자리	남자 여자

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* 연락처	국내(학생연락처) 부모님연락처 해외

비자종류	F-1비자 F-2비자 J-1/J-2비자 이중국적 영주권 Other

* 주소(Address) (우편수령한국주소)

가입플랜	브론즈플랜 실버플랜 골드플랜 골드(사망,가족상봉제외)플랜 상담후결정

면책금(deductible)	$0 $50 $100 $250

Trip Departure Date(출발일)	년 월 일

Trip Return Date(도착일)	년 월 일

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성명(한글, 여권상영문)	주민번호 앞자리	성별
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